Termo de Consentimento Livre e Esclarecido para Procedimentos Invasivos e
Cirurgias (Recomendação
CFM 01/2016)
Paciente:
Nome da Mãe:
CPF:
Data
de Nascimento:
Responsável legal:
A equipe médica explicou-me a proposta do procedimento a que serei submetido:
Recebi todas as explicações necessárias quanto aos tratamentos alternativos, as
possibilidades
de ter os resultados que espero e problemas potenciais que possam ocorrer durante a recuperação,
além
dos riscos que existem em não realizar o procedimento.
Estou ciente de que a dor pode ocorrer após o procedimento realizado e que as medidas para seu controle
estarão
disponíveis sempre que necessário. Compreendi a importância de comunicar à equipe
assistencial
a ocorrência de dor.
Estou ciente de que, durante o procedimento, poderão apresentar-se outras situações ainda
não
diagnosticadas anteriormente assim como também poderão ocorrer situações
imprevisíveis.
Estou ciente de que no procedimento invasivo proposto podem ocorrer as seguintes complicações:
Autorizo qualquer procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfusão de sangue e
hemocomponentes
em situações imprevistas que possam ocorrer e que necessitem de cuidados diferentes daqueles
incialmente
propostos.
Autorizo que qualquer órgão ou tecido removido cirurgicamente seja encaminhado para exames
complementares,
desde que necessário para o esclarecimento diagnóstico ou tratamento.
Esta autorização é dada ao(a) médico(a)
bem como ao(s) seu(s) assistente(s) e/ou outro(s) profissional(is) por ele selecionado(s) a intervir no(s)
procedimento(s)
e de acordo com o seu julgamento profissional, quanto à necessidade de coparticipação.
Confirmo que recebi explicações, li, compreendi e concordo com os itens acima referidos e que
apesar
de ter entendido as explicações que me foram prestadas, de terem sido esclarecidas todas as
dúvidas
e estando plenamente satisfeito(a) com as informações recebidas, RESERVO-ME o direito de revogar
este
consentimento até que o procedimento, objeto deste documento, seja iniciado.
[ ] Paciente [ ] Responsável (grau de parentesco):
Expliquei todo o procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia a que o paciente
acima referido está sujeito, ao
próprio paciente e/ou seu responsável, sobre benefícios, riscos e alternativas, tendo
respondido
às perguntas formuladas pelos mesmos. De acordo com o meu entendimento, o paciente e/ou responsável,
está em condições de compreender o que lhes foi informado.